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开封市慢性肾功能衰竭(透析)贫困患者救助基金申请表

编辑:时间:2017-05-06

申 报 须 知

   1.开封市慢性肾功能衰竭(透析)贫困患者救助基金申请表由开封市红十字会慢性肾功能衰竭(透析)贫困患者救助基金评审办公室(以下简称评审办公室)印制并负责解释;

   2.开封市慢性肾功能衰竭(透析)贫困患者救助基金对象为具有开封市户籍的贫困慢性肾功能衰竭(透析)贫困患者,具体申报条件根据《开封市慢性肾功能衰竭(透析)贫困患者救助基金管理办法(试行)》第十三条规定执行;

  3.患者的所有申报资料由患者或患者的亲属负责填报,并保证所有资料的真实性和完整性;

  4.本申报表的递交并不表明肯定获得资助;

  5.评审办公室负责所有申报资料的审核和建档工作;

  6.通过评审委员会评定的资助对象名单将通过开封市红十字会网站上公示,请申请人注意查询。

 7.最终确定的对象由资助评审办公室通知患者或患者亲属后按拨款程序实施资助。

 8.对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为,一经发现,评审办公室将不予资助;如已获资助,将依法追索其所获得的全部资助款;

 9.患者如在治疗过程中死亡,其剩余的资助款项须退回开封市慢性肾功能衰竭(透析)贫困患者救助基金,用于转助其他申请人。

 10.获得资助的患者或患者亲属均有责任和义务为评审办公室提供必要的文字、照片、影像等资料,配合评审办公室的宣传和采访活动,并同意使用其照片、影像等资料。

 我确认已经阅读和知悉了以上全部条款,并同意所有申报规定。

点击下载:开封市慢性肾透析申请书

 

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